약제 급여 관리자(Pharmacy Benefit Managers, PBM) – “중간 상인(Middleman)”
— 도널드 트럼프 대통령, 2020년 7월 24일 백악관 약값 인하 연설 중
미국의 특수한 의료 시스템 내에는 약제 급여 관리자(PBM)라는 중간 단계의 조직이 존재합니다. PBM은 보험회사, 고용주, 정부기관 등을 대신하여 처방약의 비용 절감과 관리를 수행하는 역할을 합니다. 이들은 다음과 같은 업무를 담당합니다.
- 보험 적용 대상이 될 약품 목록(Formulary)을 구성하고, 환자의 본인 부담금 수준을 결정합니다.
- 제약회사와 협상하여 약품 가격을 낮춥니다.
- 보험이 적용되는 약국 네트워크를 구성하고 관리합니다.
- 약국과 환자 간의 청구 및 지급 절차를 처리합니다.
- 처방약의 적절한 사용을 감시하고 관리합니다.
- PBM은 약제비 절감과 접근성 향상을 목적으로 하지만, 불투명한 운영과 이해 상충에 대한 지속적인 비판과 논란에 직면해 왔습니다.
PBM에 대한 주요 비판
리베이트 구조의 불투명성 및 약가 인상 유도
PBM은 제약회사로부터 리베이트(판매 장려금)를 수령합니다. 이 리베이트는 약품 가격에서 일정 비율을 PBM에 지급하는 구조로, 리베이트 금액이 클수록 PBM의 수익이 증가하는 방식입니다.
이 때문에 PBM은 오히려 약가를 인위적으로 높게 유지할 유인이 있으며, 결과적으로 환자와 보험사의 부담이 증가합니다. 또한 리베이트 조건과 규모는 대부분 비공개로 운영되어, 약가 인하로 이어지지 않고 PBM의 이익으로 귀속된다는 비판을 받고 있습니다.
제네릭 의약품보다 오리지널 약품 선호
PBM은 리베이트가 높은 오리지널 의약품을 선호하고, 비교적 저렴한 제네릭 의약품 사용을 소극적으로 권장한다는 비판이 있습니다. 이는 환자에게 최적의 치료 옵션을 제한하고, 전체 의료비 상승을 초래할 수 있습니다.
경쟁 제한 및 환자 선택권 축소
일부 대형 보험사들이 PBM을 직접 소유하면서, 자사의 약국 이용을 유도하거나 특정 제약회사의 약품을 우선시하는 방식으로 시장 경쟁을 제한하고 환자의 선택권을 축소할 수 있다는 우려가 제기되고 있습니다.
운영의 불투명성과 이해 상충
PBM이 어떤 약품을 목록에 포함시키거나 제외시키는 기준은 외부에 공개되지 않으며, 약가 협상 및 리베이트 정보 역시 비공개입니다. 이는 제약회사, 약국, 환자 등 다양한 이해 관계자들에게 감시와 견제의 어려움을 초래합니다.
PBM 산업의 수직적 통합 현황
최근 수년간, 보험사와 PBM 간의 수직적 통합이 빠르게 진행되고 있습니다. 대표적인 사례는 다음과 같습니다:
- CVS Health: 약국 체인인 CVS는 PBM인 Caremark를 인수한 데 이어 보험사 Aetna까지 인수하여 거대 의료기업으로 성장하였습니다.
- UnitedHealth Group: 미국 최대 보험사 중 하나로, PBM인 OptumRx를 자회사로 보유하고 있습니다.
- Cigna: 보험사 Cigna는 PBM인 Express Scripts를 인수하였습니다.
수직적 통합의 장점은 비용 절감, 데이터 통합, 서비스 효율화 등으로 설명되지만, 동시에 불투명한 구조와 이해 상충 문제를 심화시키며 약가 상승과 환자 접근성 제한 문제를 유발할 수 있습니다.
정치적 논의와 규제 움직임
도널드 트럼프 대통령은 재임 중 PBM을 "중간 상인(Middleman)"이라고 지칭하며, 복잡한 약가 구조 속에서 PBM의 역할이 처방약 가격 상승의 원인 중 하나라고 비판했습니다. 특히 PBM의 리베이트 관행을 지적하며 이를 금지하는 법안도 제출되었습니다.
미국 연방거래위원회(FTC) 역시 PBM의 불공정 행위에 대해 조사를 진행해 왔습니다. 2024년 9월에는 CVS Health(Caremark), Cigna(Express Scripts), UnitedHealth(OptumRx) 등 대형 PBM 3사를 대상으로 인슐린 가격 조작 혐의로 소송을 제기했습니다. 다만, 2025년 4월 초 FTC 위원 해임 사태로 인해 해당 소송은 현재 일시 중단된 상태입니다.
결론: PBM 산업의 핵심 문제와 개혁 방향
PBM 산업의 핵심 문제는 다음과 같이 요약될 수 있습니다:
- 불투명하고 복잡한 약가 및 리베이트 구조
- 처방약 목록 관리에서의 이해 상충
- 환자 비용 부담 증가 및 접근성 저해
- 정보 비대칭성 및 외부 감시 부족
이러한 구조는 의료 시스템의 효율성을 저해하고 환자에게 경제적·의료적 불이익을 초래할 수 있습니다. 따라서, PBM 산업의 투명성을 강화하고, 공정한 경쟁 환경 조성, 환자 중심의 약제비 관리 체계 구축이 무엇보다 중요합니다.
Pharmacy Benefit Managers (PBMs) – The "Middlemen"
— President Donald Trump, White House speech on lowering drug prices, July 24, 2020
In the uniquely complex U.S. healthcare system, Pharmacy Benefit Managers (PBMs) serve as intermediaries between insurance companies, employers, government agencies, and the pharmaceutical supply chain. PBMs are responsible for managing prescription drug benefits and controlling costs. Their core functions include:
- Creating and managing formularies that determine which drugs are covered by insurance and how much patients pay out-of-pocket.
- Negotiating with pharmaceutical companies to lower drug prices.
- Building and maintaining pharmacy networks where insurance benefits apply.
- Handling claims processing between pharmacies and patients.
- Monitoring and managing appropriate medication use.
While PBMs aim to reduce drug costs and improve access, they are frequently criticized for lack of transparency, potential conflicts of interest, and practices that may contribute to rising drug prices.
Key Criticisms of PBMs
Opaque Rebate System and Incentives to Maintain High Prices
PBMs often receive rebates from pharmaceutical companies—financial incentives tied to the inclusion of certain drugs on preferred formularies. However, because these rebates are typically calculated as a percentage of a drug’s list price, PBMs may have an incentive to favor higher-priced medications.
Critics argue that instead of lowering drug prices, these rebates often do not benefit patients or insurers, but rather increase PBM profit margins. Furthermore, the terms and amounts of these rebates are not disclosed, exacerbating concerns over transparency.
Favoring Brand-name Drugs Over Generics
PBMs have been criticized for prioritizing brand-name drugs that offer higher rebates over lower-cost generics, potentially restricting access to more affordable and effective treatment options.
This practice may undermine cost-containment efforts and limit the availability of value-based healthcare for patients.
Restricted Competition and Patient Choice
As some large insurance companies now own PBMs, there are growing concerns about anticompetitive behavior, including efforts to steer patients toward affiliated pharmacies and preferred drug brands.
Such practices may reduce consumer choice and consolidate market power, limiting competition and inflating costs.
Lack of Transparency and Accountability
PBMs do not publicly disclose how they select drugs for formularies or how they negotiate prices and rebates. This information asymmetry makes it difficult for regulators, healthcare providers, and patients to understand the true impact of PBM decision-making on drug prices and treatment accessibility.
Vertical Integration Trends in the PBM Industry
In recent years, vertical integration has become a dominant trend, with major insurers acquiring or establishing their own PBMs. Key examples include:
- CVS Health: Acquired the PBM Caremark and later purchased the health insurer Aetna, forming a massive healthcare conglomerate.
- UnitedHealth Group: Owns the PBM OptumRx as a subsidiary.
- Cigna: Acquired Express Scripts, one of the largest PBMs in the U.S.
While this integration can improve efficiency, data sharing, and cost control, it also intensifies concerns about market consolidation, conflicts of interest, and reduced transparency.
Political Scrutiny and Regulatory Response
Former President Donald Trump criticized PBMs as “middlemen” during his administration, arguing that their complex role in the drug supply chain contributes to skyrocketing prescription drug prices.
He emphasized the rebate system as a source of inflationary pressure and supported legislative efforts to ban such practices.
The Federal Trade Commission (FTC) has also launched investigations into PBM practices. In September 2024, the FTC filed lawsuits against Caremark (CVS Health), Express Scripts (Cigna), and OptumRx (UnitedHealth) for allegedly artificially inflating insulin prices. However, these lawsuits were temporarily suspended in April 2025 due to the dismissal of a key FTC commissioner.
Conclusion: Core Issues and the Need for Reform
The fundamental issues surrounding PBMs can be summarized as follows:
- Lack of transparency in drug pricing and rebate structures
- Conflicts of interest in formulary management
- Increased patient costs and limited access to essential medications
- Information asymmetry and inadequate regulatory oversight
These systemic problems can undermine the efficiency of the healthcare system and negatively affect patient health and financial well-being.
Therefore, there is an urgent need to enhance PBM transparency, foster fair market competition, and develop patient-centered drug benefit systems that prioritize affordability, accessibility, and quality of care.
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